SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE con TEST DIURETICO

Come si fa?

Preparazione del paziente

Per una corretta esecuzione del test è richiesta una buona idratazione (500-700 ml nell'adulto e 10 ml/kg nel bambino).

Radiofarmaco

Viene correntemente impiegato il 99mTc-DTPA o il 99mTc-MAG3, anche se quest'ultimo sarebbe il più indicato per uno studio ottimale del sistema collettore renale e del trasporto ureterale, grazie alla maggior concentrazione che è in grado di raggiungere nelle vie escretrici. Inoltre, in caso di ostruzione recente, la funzione glomerulare viene compromessa prima della funzione tubulare che, anzi, appare paradossalmente aumentata. Come conseguenza di tutto ciò, l'impiego di radiofarmaci ad escrezione tubulare permette di ottenere immagini di migliore qualità.

Diuretico

Il diuretico comunemente utilizzato è la furosemide, che agisce principalmente sulla branca ascendente dell'ansa di Henle, bloccando il riassorbimento attivo di sodio e cloro, e sul tubulo contorto prossimale, riducendo il riassorbimento di acqua. L'azione della furosemide causa un imponente aumento del volume di urina prodotta.
La risposta renale alla furosemide raggiunge il picco dopo 15 minuti dalla somministrazione e.v.
La dose comunemente impiegata è di 0.5-1 mg/kg per il bambino e 20-40 mg per l'adulto.

Metodiche di acquisizione

Il test viene comunemente eseguito secondo tre possibili metodiche:

1.     Al termine di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione. Qualora non si riscontri un significativo svuotamento delle vie escretrici, si somministra il diuretico e si riprende l'acquisizione delle immagini per altri 20 minuti.

2.     Venti minuti dopo l'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e.v., continuando poi l'acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti. Se, trascorso questo tempo, non si riscontra un significativo svuotamento delle vie escretrici, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare, per ridurre le incidenze di falsi positivi. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione. In alcuni casi dubbi, tale accorgimento permette di confermare o escludere una stenosi funzionalmente significativa. Questa tecnica ha il vantaggio di permettere la valutazione della risposta al diuretico (nei casi in cui venga somministrato) nell'ambito di un'unica indagine dinamica, senza muovere il paziente e quindi senza introdurre altre variabili.

3.     Il diuretico viene somministrato 15 minuti prima dell'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale. In tal modo il radiofarmaco è iniettato nel momento della massima azione del diuretico. Questa metodica è usata più raramente, in genere nei casi che rimangono dubbi dopo l'esecuzione di un'indagine con le tecniche sopra descritte, specie in pazienti con importante dilatazione delle vie escretrici, nei quali viene spesso associata ad una iperidratazione e.v. per aumentare al massimo il flusso urinario.

I

Interpretazione dei quadri scintigrafici

Il presupposto su cui si basa il test diuretico è che, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso anche se viene incrementata al massimo la "vis a tergo" con un forte stimolo diuretico. Al contrario, il diuretico provoca un'accelerazione del deflusso, con rapido svuotamento delle vie escretrici, quando la lenta eliminazione dell'urina è dovuta a semplice stasi.

L'interpretazione dell'indagine si basa sia sulla valutazione della funzione renale sia sull'andamento del deflusso del radiofarmaco prima e dopo lo stimolo diueretico. In particolare, è di fondamentale importanza l'analisi delle curve radionefrografiche:

In presenza di ostruzione la curva radionefrografica presenta:

• Perfusione ritardata e di ridotta entità del rene affetto rispetto al controlaterale (specie nei casi acuti). In caso di importante dilatazione delle vie escretrici, senza ostruzione, la perfusione può essere ridotta (proporzionalmente al danno parenchimale) ma non ritardata;
• Concentrazione corticale ritardata e, se l'ostruzione ha già provocato un danno parenchimale, ridotta;
• Transito parenchimale prolungato;
• Progressivo accumulo di radioattività nei calici e nel bacinetto, con curve renografiche in accumulo, senza discesa significativa dopo la somministrazione del diuretico.

Se viene eseguito un test diuretico secondo la metodica 2, sopra descritta, la curva radionefrografica può assumere uno dei seguenti andamenti tipici:

Morfolgia indicativa di ostruzione

Morfolgia che esclude l'ostruzione

La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa. Tipicamente, la curva assume un andamento "concavo" verso l'alto e verso destra. Tale quadro indica che il semplice aumento del flusso provocato dal diuretico è sufficiente al superamento delle resistenze ed esclude, quindi, l'esistenza di una ostruzione clinicamente significativa.

Morfologia dubbia, non conclusiva

La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entità assumendo, generalmente, un andamento "convesso" verso l'alto e verso destra. Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito. Può, infine, rappresentare la risposta alla furosemide da parte di un sistema molto dilatato e "compiacente" nel quale l'effetto diuretico è insufficiente per normalizzare il deflusso. In questi casi è utile l'acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione e/o ripetere la scintigrafia diuretica utilizzando la metodica 3 sopra descritta.

Fattori che possono influenzare il Test

Funzionalità renale

Nell'adulto la risposta al diuretico dipende dalla funzionalità renale e non aumenta significativamente aumentando il dosaggio sopra i 40 mg.
La risposta alla furosemide è meno prevedibile nelle prime 4-6 settimane di vita, a causa del non completo sviluppo renale, e diventa completa solo verso il sesto mese. Il problema non è trascurabile vista la frequente diagnosi di idronefrosi prenatale e perinatale.
In questi casi un'indagine normale esclude l'ostruzione, mentre un quadro di tipo ostruttivo potrebbe essere dovuto ad immaturità e richiede ulteriori controlli.

Idratazione

Un'insufficiente idratazione può ridurre la risposta alla furosemide, anche in presenza di funzionalità renale normale. E', quindi, essenziale provvedere sistematicamente ad una adeguata idratazione del paziente, specie nei casi in cui sia già stata documentata un'importante dilatazione delle vie escretrici.

Malattie renali

Alcuni disordini tubulari, come la necrosi tubulare acuta o la sindrome di Fanconi, rendono inefficace la furosemide.

Volume del sistema collettore

Dipende dal grado di idronefrosi ed è un fattore molto importante.
Se il sistema è molto dilatato, l'aumento del flusso urinario determinato dal diuretico può essere insufficiente a produrre un normale lavaggio delle vie escretrici, anche in caso di semplice stasi senza ostruzione.

Compliance del sistema collettore

Spesso, in caso di idronefrosi, il volume del sistema dilatato è molto variabile e può dilatarsi ulteriormente in caso di aumento della pressione intrapelvica, come accade sotto l'effetto della furosemide. Ciò è più frequente in caso di bacinetto extrarenale. E', così, possibile che non vengano raggiunti i gradienti pressori necessari a superare resistenze anche modeste.

Effetto della vescica

Una vescica piena può rallentare il deflusso dell'urina a monte.
Per evitare falsi positivi, è necessario iniziare l'indagine a vescica vuota e, nei casi dubbi, acquisire immagini tardive, dopo svuotamento vescicale. Più raramente, può essere necessario eseguire l'indagine con catetere endovescicale aperto.

Dilatazione dell'uretere

In caso di ostruzione situata nella regione medio-distale di un uretere dilatato, il deflusso del radiofarmaco dal rene e dalla pelvi può essere ancora normale, mentre si osserva un accumulo di urine radioattive nell'uretere a monte dell'ostruzione.
In questi casi è necessario valutare l'andamento di una curva attività-tempo relativa ad un'area di interesse tracciata sull'uretere.

PERCHÉ CI SI AMMALA?

La pielectasia può essere una dilatazione parafisiologica, ovvero un evento né normale né patologico, che può risolversi spontaneamente senza arrecare danni al rene.
In altri casi, può essere un segnale di qualche malformazione dell’apparato urinario, quale:

• stenosi del giunto pielo-ureterale: restringimento del punto di connessione tra la pelvi renale e l’uretere, con conseguente accumulo dell’urina nel bacinetto renale e sua dilatazione;
• reflusso vescico-ureterale: risalita dell’urina dalla vescica verso il rene (anche associato ad eventuale stenosi del GPU, vescica neurologica o da ritenzione cronica per in coordinazione detruso-sfinterica);
• ipotonia della via urinaria senza ostruzione che può interessare l’uretere (megauretere) od essere limitata alla pelvi o ai calici (megacalicosi congenita)
• ureterocele: dilatazione dell’uretere nella vescica per un restringimento del punto di fuoriuscita dell’urina in vescica;
• valvole dell’uretra posteriore: lembi mucosi posti nell’uretra maschile che ostacolano la fuoriuscita dell’urina e possono causare accumulo d’urina in vescica, ureteri e bacinetti renali.
• Calcolosi urinaria;
• Tumori della via urinaria
• Flogosi croniche;

COME SI CURA?

Si cura in funzione della causa dell’idronefrosi con lo scopo di ristabilire una normale pervieta’ al deflusso urinario e/o con lo scopo di salvare la funzione renale. .