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Idronefrosi
COS’È?
Idronefrosi o, più correttamente, pielectasia è una dilatazione del bacinetto renale.
L’urina viene prodotta dai reni, raccolta in cavità simili a imbuti, chiamate bacinetti o pelvi renali, e convogliata negli ureteri, lunghi tubi che permettono all’urina di scendere dal rene fino alla vescica. Quando la vescica è piena si contrae e spinge l’urina all’esterno attraverso l’uretra.
COME SI RICONOSCE?
Quando la distensione del bacinetto renale avviene in modo graduale, il bambino non avverte alcun sintomo e la pielectasia (dilatazione della pelvi) può essere diagnosticata solo in occasione d’esami eseguiti per altri problemi. In alcuni casi la dilatazione, crescendo progressivamente, diventa di notevole entità: il bambino può accusare disturbi di tipo gastroenterico, quali nausea e vomito.
Quando, invece, la distensione del bacinetto renale avviene in modo subitaneo, ad esempio per la presenza di un calcolo che ostruisce improvvisamente il deflusso dell’urina, il bambino avverte a livello del fianco o della zona lombare della schiena un dolore colico ossia d’intensità ondeggiante, ma sempre maggiore.
Cenni di Fisiopatologia dell’ostruzione urinaria
Un'ostruzione acuta delle vie urinarie superiori provoca un aumento improvviso della pressione nell'uretere, con dilatazione del sistema a monte, e un aumento dell'attività peristaltica, che perde coordinazione.
In un primo momento la pressione della pelvi, che normalmente è di circa 4-10 cm di acqua, può giungere fino a 50-60 cm/H20. Tale ipertensione altera il gradiente pressorio lungo i tubuli renali, con conseguente iniziale aumento del flusso sanguigno, per meccanismo riflesso, e liberazione di prostaglandina E2. In seguito, la perfusione renale si riduce e, dopo circa 24 ore, raggiunge il 40-70% del normale, a causa di una vasocostrizione dei capillari pre e post glomerulari che determina un calo della VFG. Questo meccanismo provoca una riduzione della pressione a livello dei tubuli, che ritorna a valori normali, con il risultato di mantenere una funzionalità tubulare pressochè normale, risparmiando i glomeruli dal danno ipertensivo.
Il danno parenchimale provocato dall'ostruzione è variabile, nell'adulto un'ostruzione completa può causare una riduzione permanente della funzionalità già in una sola settimana, mentre nel bambino è possibile un buon recupero della funzionalità anche se l'ostruzione è durata mesi; in generale l'ostruzione cronica causa una graduale riduzione della funzionalità renale.
L'ostruzione è spesso solo parziale, con idronefrosi di grado variabile e deflusso dell'urina possibile solo quando la pressione a monte dell'ostruzione supera un determinato gradiente pressorio.
L'idronefrosi sopraggiunta nell'adulto è, nella maggioranza dei casi, dovuta ad un'ostruzione (calcolosi, invasione neoplastica, briglie aderenziali) e, se non si risolve in breve tempo, necessita di intervento chirurgico. La situazione è differente nei bambini, in cui il reperto di idronefrosi è reso più frequente dalla diffusione e perfezionamento dello screening ecografico prenatale e neonatale, giungendo a percentuali dell'1-1.5%. Una elevata proporzione (probabilmente più del 50%) delle idronefrosi scoperte in età pediatrica non necessita di intervento correttivo, in quanto la situazione si stabililizza o migliora spontaneamente senza perdita di funzionalità renale.
Strumenti diagnostici
Con l’ecografia prenatale è possibile riscontrare una dilatazione dei bacinetti renali già in epoca prenatale. Attualmente si parla di pielectasia prenatale quando il diametro antero-posteriore del bacinetto renale è maggiore di 5mm. Dopo la nascita si ritiene opportuno eseguire accertamenti a tutti i bambini portatori di tale dilatazione. È pur vero che il 95% dei bambini con ecografia, eseguita il 5° giorno di vita, che mostra una dilatazione del bacinetto renale minore di 10 mm
In caso di dilatazione del bacinetto renale, riscontrata prima della nascita o durante l’infanzia, l’urologo pediatrico valuta se eseguire una semplice sorveglianza del fenomeno con ripetute ecografie oppure se eseguire un approfondimento diagnostico tramite:
- cistografia minzionale: prevede il posizionamento di un catetere vescicale, il riempimento della vescica con un mezzo di contrasto (sostanza visibile ai raggi X) e l’esecuzione di alcune radiografie durante il riempimento della vescica. Costituisce l’esame di scelta per verificare l’eventuale presenza di un reflusso vescico-ureterale consentendo, inoltre, di studiare l’anatomia e il funzionamento della vescica e dell’uretra;
- cistoscintigrafia: utilizza sostanze radiomarcate. Se queste sono iniettate in vena la cistoscintigrafia è indiretta, se invece sono instillate in vescica tramite un catetere la cistoscintigrafia si dice diretta. Questi esami consentono di valutare la presenza di un reflusso vescico-ureterale, danno al bambino una minor dose di radiazioni della cistografia, ma non consentono di studiare l’uretra e definiscono il grado del reflusso in modo meno preciso della cistografia;
- urografia endovenosa: prevede la somministrazione in vena di sostanze radiopache, visibili ai raggi X, e l’esecuzione in sequenza di ripetute radiografie. Tale esame fornisce uno studio anatomico e funzionale dei reni e delle vie urinarie;
TAC e RM hanno un ruolo marginale nella diagnosi di ostruzione e possono essere utili in caso di funzionalità renale molto ridotta e conseguente bassa concentrazione del mezzo di contrasto dell'urografia. Lo studio TAC con mdc offre l’opportunita’ per valutare i rapporti anatomici tra il rene funzionalmente escluso e gli organi viciniori; ciò al fine di valutare meglio in paziente in caso scelta della rimozione del rene non funzionante. Tutte le metodiche suddette possono avere ruolo nella diagnosi eziologica di un'ostruzione, ma non possono fornire informazioni funzionali oggettive. Al contrario, la scintigrafia renale sequenziale ha in genere scarsa capacità di determinare l'eziologia, ma fornisce dati funzionali che sono importanti per una corretta valutazione del paziente con rene idronefrotico.
Lo studio scintigrafico diviene di importanza fondamentale nella valutazione dell'idronefrosi in età pediatrica, sia perchè permette di osservare dinamicamente il deflusso dell'urina differenziando le forme ostruite da quelle solo dilatate, sia perchè fornisce la stima della funzionalità del rene dilatato. Controlli scintigrafici associati a valutazione ecografica permettono di valutare l'andamento nel tempo della funzionalità di un rene idronefrotico, del grado di dilatazione e del suo naturale sviluppo, consentendo di optare, a ragion veduta, fra un atteggiamento conservativo ed un approccio chirurgico.