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Tumore della Prostata
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Tumore della Prostata |
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Tumore della prostata
COS’È?
È la seconda causa di morte per tumore nel maschio anche se si valuta un graduale e costante declino della mortalita’ per tumore prostatico negli USA di circa il 30%, anche in relazione alla diffusione del PSA screening e quindi della diagnosi precoce di tale neoplasia. Si sviluppa come focolaio microscopico di cellule tumorali maligne per poi evolversi in un nodulo tumorale.
COME SI RICONOSCE?
Oltre il 70% dei tumori si sviluppa nella zona periferica della ghiandola prostatica: alcuni noduli sono per questo palpabili all’esplorazione digitale transrettale. In caso di PSA tra 2,5-4 ng/l, sospetto clinico durante la palpazione della ghiandola prostatica o successivi incrementi di PSA, in assenza di disturbi ostruttivo-irritativi della minzione, la BIOPSIA PROSTATICA CON ALMENO 14 PRELIEVI (7 PER LOBO PROSTATICO) appare necessaria per una corretta diagnosi.
Dopo esito istologico di Neoplasia prostatica gli elementi utili ad una valutazione clinica accurata sono:
- Eta’ del paziente e condizioni generali;
- Rivalutazione del PSA totale con PSA F/T ratio;
- esplorazione digito-rettale (valutazione dei margini ghiandolari, della scorrevolezza della mucosa);
- grado istologico del tumore prostatico alla biopsia (Gleason score);
- TPC bioptico espresso in percentuale totale di tessuto neoplastico interessato in rapporto al tessuto complessivamente prelevato.
- stadiazione clinica della malattia (malattia localizzata, localmente avanzata, metastatica);
In un paziente con carcinoma prostatico metastatico, l’improvvisa comparsa di un dolore alla colonna lombo-sacrale e di debolezza agli arti inferiori, con o senza difficoltà alla minzione (bruciore, disturbi ostruttivi del mitto, dilatazione della alta via urinaria) è sempre un campanello importante di allarme.
La causa più comune di questi sintomi è la compressione del midollo spinale dovuta a fratture patologiche o al collasso di vertebre lombari, che possono verificarsi in qualunque osso (ad esempio, nel femore o nell’omero) o l’ostruzione cronica urinaria con idroureteronefrosi. La diagnosi può essere confermata con studio scintigrafico osseo e/o con RM midollare e con esami clinico-morfologici della funzione renale.
CHI SI AMMALA?
Si ammala oltre il 50% degli uomini in cui la biopsia rivela uno o più focolai di neoplasia prostatica.
È il tumore maggiormente correlato all’età. Questa forma neoplastica ha inoltre caratteristiche ereditarie in alcune famiglie ed è frequente nella razza nera.
PERCHÉ CI SI AMMALA?
Si sviluppa in seguito ad alterazioni neoplastiche a carico del rivestimento epiteliale delle ghiandole. Negll’ultimo decennio è stata identificata una trasformazione pre-maligna di queste cellule, denominata “neoplasia prostatica intraepiteliale” (PIN - Prostatic Intra-epithelial Neoplasia).
COME SI CURA?
Il trattamento va considerato in termini di patologia localizzata e patologia metastatica.
L'obiettivo della terapia in pazienti con carcinoma prostatico localizzato è l’eliminazione totale del tumore.
In caso di malattia localizzata e localmente avanzata, le terapie disponibili sono:
- watchful waiting (vigile attesa): osservazione e monitoraggio della malattia, senza adottare alcuna terapia specifica. Questa soluzione è spesso preferita nei pazienti più anziani, per i quali il tumore alla prostata mostri una situazione biologicamente a lenta progressione, localizzato e con basso volume clinico;
- prostatectomia radicale: asportazione chirurgica dell'intera prostata, delle vescicole seminali, dei linfonodi pelvici (in casi selezionati. È indicata quando la malattia si può rimuovere completamente con chirurgia. I principali postumi di tale procedura possono essere l'incontinenza urinaria (2-3%) e la disfunzione erettile (>40%). Quest’ultima, anche se discutibilmente, può essere minimizzata con la tecnica nerve-sparing, ovvero il risparmio, quando possibile, delle terminazioni neuro-vascolari preposte alla via che controlla l'erezione e delle arterie pudende; la prostatectomia radicale (in casi selezionati) può essere consigliata anche in casi di pazienti giovani con malattia localmente avanzata (in assenza di metastasi a distanza) in buon performance-statusà recenti studi hanno dimostrato una probabilita’ di sopravvivenza a 5-10 anni significativamente migliore rispetto a quelli trattati con radioterapia. E’ però necessario definire che, in un discreto numero di casi, l’urologo all’apertura di un paziente con malattia localmente avanzata può valutare l’opportunita’ di interrompere il prosieguo dell’intervento se trova, de visu, una situazione di malattia avanzata tale da non consigliare il prosieguo della procedura.
- radioterapia esterna: utilizzata in pazienti non ideali per l’intervento chirurgico: paz con malattia localizzata ad elevati rischio anestesiologico e morbidità, pazienti con aspettativa di vita < a 10 anni, malattia localmente avanzata (casi selezionati). Essa consiste generalmente in un ciclo di radioterapia di 6-8 settimane. I tassi di sopravvivenza sono lievemente inferiori a quelli che si ottengono con la prostatectomia radicale. Gli effetti collaterali possono essere un aumento della frequenza a minzionale, incontinenza da urgenza, peggioramento del quadro di ostruzione delle basse vie urinarie, irritazione rettale.
negli ultimi 5 anni è stata introdotta anche la radioterapia conformazionale 3D: utilizza nuove tecnologie per focalizzare in modo più preciso le radiazioni con risultati terapeutici migliori (aumento della dose di radiazioni solo in campi selezionati) e minori effetti collaterali; la terapia radiante può essere utilizzata anche nei casi di recidiva del tumore prostatico dopo terapia chirurgica.
- brachiterapia: si applicano nella prostata semi di iodio-125 o palladio-103 per via transperineale, attraverso ecografia e usando una griglia di riferimento. La brachiterapia comporta una scarsa morbilità e risultati preliminari confermano una soddisfacente soppressione del PSA per almeno 7-10 anni;
- terapie sperimentali (crioterapia, laserterapia, terapia HIFU).
A differenza della forma localmente avanzata, il carcinoma prostatico metastatico ha un'alta percentuale di mortalità (circa 70% a 5 anni). Per bloccare gli effetti sulla prostata da parte degli androgeni gonadici e surrenalici, le terapie disponibili sono:
- orchiectomia bilaterale: asportazione del testicolo con una incisione scrotale mediana, effettuata in anestesia spinale. I possibili effetti collaterali sono: ematoma, infezioni della ferita, perdita della libido, deficit erettili e vampate di calore;
- terapia farmacologica ormonale con analoghi dell’LHRH o con antiandrogeni;
- blocco androgenico totale: si effettua sia orchiectomia (chirurgica vs farmacologica) che la terapia farmacologica con un antiandrogeno periferico.
La soppressione androgenica, ottenuta con orchiectomia o con analoghi dell'LHRH, rimane il migliore tra i possibili trattamenti nei casi di malattia inoperabile. Essa, tuttavia, può provocare effetti collaterali quali vampate, incremento ponderale, perdita della libido, osteoporosi. L’utilizzo della Bicalutamide, nei pazienti con elevato rischio cardiovascolare ha dimostrato un elevato rischio di ischemia cardiaca.